EXAMEN DEL ABDOMEN
El
abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se
ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas
paredes están constituídas, con excepción del raquis, por músculos,
aponeurosis y un revestimiento celular y cu1áneo. Como la pared
abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano
que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a su ves, ella
puede alcanzar las vísceras subyacentes.
El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia:
El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.
Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.
Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).
Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.
Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:
Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.
División por regiones de la pared anterior del abdomen.
La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.
División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la literatura anglosajona.
La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos.
Regiones de la pared posterior del abdomen.
Todas estas regiones tienen gran valor semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya desplazamiento de las mismas.
Proyección de las vísceras en la pared abdominal.
Proyección visceral por zonas.
a.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.
2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente.
3.. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
4.. Región umbilical o mesogastrio. Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
5.. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
6.. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.
7.. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.
8.. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.
9.. Fosa ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.
Examen físico
El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.
Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible. Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.
a) Inspección
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).
El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia:
El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.
Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.
Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).
Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.
Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:
Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.
División por regiones de la pared anterior del abdomen.
La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.
División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la literatura anglosajona.
La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos.
Regiones de la pared posterior del abdomen.
Todas estas regiones tienen gran valor semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya desplazamiento de las mismas.
Proyección de las vísceras en la pared abdominal.
Proyección visceral por zonas.
a.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.
2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente.
3.. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
4.. Región umbilical o mesogastrio. Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
5.. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
6.. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.
7.. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.
8.. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.
9.. Fosa ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.
Examen físico
El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.
Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible. Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.
a) Inspección
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).
Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o estrangulada.
b) Palpación
Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.
El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente.
Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.
Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capítulo.
c) Percusión
La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.
Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.
d) Auscultación
Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.
Características del examen físico de las vísceras abdominales mas importantes.
HÍGADO
El hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.
El procedimiento monomanual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente , pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.
Palpación monomanual del hígado.
Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración.
Palpación bimanual del hígado.
Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado probablemente no está aumentado de tamaño.
La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituída por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituída por el timpanismo abdominal.
Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.
La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un neumoperitoneo.
La vesícula biliar normal no es palpable; si la misma se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.
BAZO
El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda.
Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze.
También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.
RIÑONES
La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa.
Procedimiento bimanual de palpación: el paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.
