martes, 27 de noviembre de 2012

ABDOMEN

EXAMEN DEL ABDOMEN

ABDOMEN

El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas paredes están constituídas, con excepción del raquis, por músculos, aponeurosis y un revestimiento celular y cu1áneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a su ves, ella puede alcanzar las vísceras subyacentes.


El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia:

El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.


Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.

Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).


Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.


Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:


Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.




División por regiones de la pared anterior del abdomen.

La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.




División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la literatura anglosajona.

La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos.


Regiones de la pared posterior del abdomen.

Todas estas regiones tienen gran valor semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya desplazamiento de las mismas.

Proyección de las vísceras en la pared abdominal.

Proyección visceral por zonas.

a.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.

2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente.

3.. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.

4.. Región umbilical o mesogastrio. Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.

5.. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

6.. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.

7.. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.

8.. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.

9.. Fosa ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.

Examen físico




El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.
Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible. Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.

a) Inspección



Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).

Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o estrangulada.

b) Palpación



Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.

El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente. 

Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.

Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capítulo.

c) Percusión



La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.

Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.

d) Auscultación



Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.

Características del examen físico de las vísceras abdominales mas importantes.

HÍGADO



El hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.
El procedimiento monomanual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente , pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.

Palpación monomanual del hígado.

Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración.
Palpación bimanual del hígado.

Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado probablemente no está aumentado de tamaño.
La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituída por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituída por el timpanismo abdominal.

Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.

La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un neumoperitoneo.

La vesícula biliar normal no es palpable; si la misma se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.


BAZO

El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda.

Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze.
También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.


RIÑONES


La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa.


Procedimiento bimanual de palpación: el paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.

Tórax

Examen Físico de Tórax

A continuación detallaremos, un tema de gran importancia en el estudio de Semiología Quirúrgica y es el examen físico del tórax. 


Como sabemos el tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al , a gran corazón des vasos sanguíneos como la arteria aorta ascendente, arco y descendente), a la vena caba inferior , a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, la vena acigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino



Inspección. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.




Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.




Percusión. En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.


Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.


Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Ruidos respiratorios normales
.
Ruido traqueal 
El sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.

Murmullo pulmonares
 Un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores,
después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz 
Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres).

Tipos de respiraciones

:En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como :

Respiracion de kussmaul
Respiración periódica de Cheyne-Stokes   
Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
 Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración de Biot:
Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular , paciente graves. 

DEFORMIDADES

  • TORAX EN TONEL
    PECHO PLANO
    PECTUS EXCAVATUM
    PECHO EN QUILLA DE VAPOR
    Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como 
    tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum ; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum





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    Colapso  pulmonar masiva :
    Manifiesta por disnea , cianosis , dolor , traquea desviada al lado enfermo , ausencia vibraciones vocales , matidez , matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.
    Absceso pulmonar :
    Se caracteriza por disnea , dolor , tos , fiebre , embolos , necrosis y ruidos ruidos respiratorios. 

  •   Absceso subdiafragmático :

    Se manifiesta por fiebre y dolor , diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación
        
     Costilla fracturada :

    Manifiesta por movimientos respiratorios limitados , dolor al comprimir costilla , crepitación tejido subcutáneo y indentificacion costilla rota.

    Hemotorax :

    Son signos de derrame pleural , disnea , asfixia , cianosis , matidez , no vibraciones vocales y ausencia ruidos respiratorios 

    Neumotórax :

    Aire en la cavidad pleural , clínica varia según volumen , movimiento torácico disminuye , taquipnea , disnea , dolor , aleteo nasal , gran resonancia y timpanismo , no vibraciones vocales , traquea hacia el lado normal y el medistino desplaza hacia al lado sano.

    Neumotórax a tensión :

    Disnea , cianosis , pulso filiforme , tráquea y ápex al lado opuesto.

    Contusión pulmonar:

    Trauma no penetrantes , disnea , tos , expectoración sanguinolenta , ruidos respiratorios disminuye , matidez.

    Enfisema pulmonar : presencia de aire bajo de la piel.

    Enfisema mediatinica : presencia de aire en el mediastino.

    Neumomediastino grave :

    Compresión grandes vasos y árbol traqueo bronquial , disnea , asfixia , cianosis , debilidad pulso , hipotensión , ingurgitación venas cuello y cara.

    Taponamiento cardiaco:

    Disnea, cianosis , distensión venas del cuello , ruidos cardiacos débiles , tensión arterial disminuido , pulso paradójica.

    Contusión cardiaca :

    Trauma torácico no penetrante, infarto del miocardio, arritmia.

    Asfixia traumática:

    Reflujo de sangre, compresión violenta del tórax , hemorragia subconjuntiva.









  • · FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIOn
  • Aumento la respiración
    Acidosis , ansiedad , dolor , falta oxigeno , lesiones del SNC, intoxicacion por aspirina.
                              Disminuye la respiración
Alcalosis , obesidad , miastemia grave , sobredosis , lesiones del SNC.